Κήλης

Η κήλη είναι η προβολή ενός οργάνου μέσα από το τοίχωμα της κοιλότητας που το περικλείει και το περιορίζει. Συμβαίνει σε ευάλωτα σημεία του τοιχώματος και αποτελεί σταδιακά επερχόμενη «ρήξη» των μυϊκών στρωμάτων και περιτοναίων του σημείου εκείνου, με αποτέλεσμα την προς τα έξω προβολή του σπλάχνου. Η προβολή γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή σαν διόγκωση, που στην αρχή εύκολα ανατάσσεται.

Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Υπάρχουν όμως κάποιοι παράγοντες που ευνοούν την εξέλιξη των κηλών, όπως: βήχας, άρση βάρους, βαριά χειρωνακτική εργασία αλλά και άλλοι παράγοντες όπως:

• Η συγγενής προδιάθεση (πολλές φορές κατά τη γέννηση).
• Τα τραύματα ή/και οι εγχειρητικές τομές (λόγω της εξασθένησης που προκαλούν στα τοιχωμάτων κατά μήκος των ουλών και της διαταραχής της νευρώσεως σε γειτονική με το τραύμα περιοχή).

Τα ιδιαίτερα ευάλωτα σημεία στο σώμα είναι κυρίως η βουβωνική χώρα (στον άνδρα κυρίως), ο ομφαλός και ο μηριαίος δακτύλιος (στις γυναίκες κυρίως), αλλά και σε οποιαδήποτε μετεγχειρητική ουλή. Τα προς τα έξω προβάλλοντα ενδοκοιλιακά σπλάχνα, καθορίζονται κυρίως από την θέση της κήλης και συνήθως είναι λεπτό έντερο, επίπλουν και παχύ έντερο (κυρίως σιγμοειδές), με σπανιότερη εμφάνιση την ουροδόχο κύστη, τις ωοθήκες και την σκωληκοειδή απόφυση.

Οι συνήθεις περιοχές, στις οποίες εμφανίζονται κήλες είναι στους βουβώνες (βουβωνοκήλη), στον ομφαλό (ομφαλοκήλη) και στην περιοχή προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη).

Κατά σειρά συχνότητας έχουμε:

• Βουβωνοκήλη
• Μηροκήλη
• Ομφαλοκήλη
• Επιγαστρική κήλη
• Κοιλιοκήλη
• Μετεγχειρητική κήλη

Τα συμπτώματα είναι κυρίως πόνος, καυσαλγία στην αρχή της δημιουργίας της κήλης και ακολουθεί από την αιφνίδια παρουσία ενός «μαλακού» όγκου στο σημείο εκείνο, το οποίο μεταβάλλεται με την κίνηση, την κατάκλιση, τον βήχα κλπ., ή και ενίοτε επανεισάγεται στο σώμα (ανατάσσεται). Η φυσική εξέλιξη της κήλης είναι η σταδιακή αύξηση του μεγέθους της, αποτέλεσμα της αύξησης του μυϊκού ανοίγματος, με επακόλουθη μεγαλύτερη προβολή προς τα έξω ενδοκοιλιακού σπλάχνου.

Η επιπλοκή μίας κήλης είναι η περίσφιγξη αυτής, η οποία συμβαίνει όταν το μυϊκό άνοιγμα, εγκλωβίσει και στραγγαλίσει το προς τα έξω προβάλλον σπλάχνο με επακόλουθη απόφραξη αυτού. Τις περισσότερες φορές η απόφραξη περιλαμβάνει έντερο, πράγμα το οποίο δημιουργεί αποφρακτικό ειλεό, με συμπτωματολογία εμετούς, μεγάλο κοιλιακό πόνο, διάταση κοιλιάς κλπ. Η επιπλοκή αυτή αν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε λίγες ώρες σε παράλληλη ισχαιμία του οργάνου με νέκρωση αυτού, με επακόλουθο να τεθεί σε κίνδυνο και η ζωή του ασθενούς.

Η θεραπεία της κήλης είναι αποκλειστικά χειρουργική, μια και είναι θέμα αποκατάστασης του κοιλιακού τοιχώματος, με παράλληλη την ασφαλή επανατοποθέτηση του ενδοκοιλιακού σπλάχνου στην θέση του.
Οι χειρουργικές τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως είναι πολλές. Σε αυτές ανήκουν οι τεχνικές «τάσεως» που αποσκοπούν στην πρωτογενή σύγκλειση του μυϊκού ελλείμματος με ειδικές ραφές (αποκαλούμενες «πλαστικές» όπως Bassini, Souldice, Darn, Turner κλπ), οι τεχνικές χωρίς τάση που εφαρμόζονται με την τοποθέτηση συνθετικού υλικού (πλέγματος), αλλά και συνδυασμός αυτών.

Η βουβωνοκήλη αποτελεί τη συχνότερη μορφή κήλης τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, ενώ είναι σαφώς συχνότερη μεταξύ των ανδρών. Οποιοδήποτε αίτιο προκαλεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (άρση βάρους, βήχας, φτάρνισμα, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, δυσκοιλιότητα κ.α.) και δη τα επαναλαμβανόμενα και τα μακράς διαρκείας (βήχας σε καπνιστές, συστηματική άρση βάρους λόγω βαριάς σωματικής εργασίας ή αθλητικής δραστηριότητας) μπορεί να ξεπεράσει το όριο αντοχής των ιστών του βουβωνικού πόρου (άρα να προκαλέσει εμφάνιση βουβωνοκήλης) ή να επιδεινώσει μία ήδη υπάρχουσα βουβωνοκήλη (άρα να αυξήσει το χάσμα του πόρου και το μέγεθος της κήλης). Έτσι, αν και κανένα από τα αίτια που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση δεν προκαλεί αφ’ εαυτού βουβωνοκήλη (αφού αυτή προκαλείται από χαμηλή αντοχή / πτωχή ποιότητα των ιστών), καθένα από αυτά μπορεί να οδηγήσει στο να γίνει μία βουβωνοκήλη αντιληπτή ή να επιδεινωθεί.
Τα συνηθέστερα συμπτώματα που οδηγούν έναν ασθενή με βουβωνοκήλη στο γιατρό είναι η συνεχής παρουσία, ή η διαλείπουσα εμφάνιση διογκώσεως ή/και άλγους στην περιοχή. Σπανιότερα μπορεί τα κύρια συμπτώματα να μην μπορούν εύκολα να συσχετιστούν άμεσα με την ύπαρξη κήλης και να οφείλονται στην παγίδευση κάποιου ενδοκοιλιακού οργάνου στον κηλικό σάκο (πχ δυσκοιλιότητα – έντερο, δυσουρικά ενοχλήματα – ουροδόχος κύστη).
Εφόσον η βουβωνοκήλη παρουσιάσει κάποια επιπλοκή δηλαδή γίνει μη ανατασσομένη, περιεσφιγμένη ή στραγγαλισθείσα, τα συμπτώματα γίνονται έντονα και ο ασθενής αναζητά επειγόντως ιατρική βοήθεια. Απότομη αύξηση του μεγέθους της κήλης ή/και του πόνου από αυτήν, πυρετός, ναυτία ή και εμετός και έντονη δυσκοιλιότητα αποτελούν τα συμπτώματα που ουσιαστικά κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου για την εγκατάσταση μίας σοβαρής και δυνητικά επικίνδυνης επιπλοκής για τη ζωή του πάσχοντος.

Η αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης εξαρτάται από την ύπαρξη συμπτωμάτων, τη βαρύτητά της, την ηλικία του ασθενούς, τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων, τη λήψη φαρμάκων (ιδίως αντιπηκτικών) και εξατομικεύεται με βάση και την προτίμηση του ασθενούς μετά από ενδελεχή ενημέρωσή του για τους σχετικούς κινδύνους και τις επιπλοκές της συντηρητικής και της χειρουργικής θεραπείας. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας και υψηλού χειρουργικού κινδύνου, λόγω κακής γενικής κατάστασης και μεγάλης βαρύτητας συνοδών νοσημάτων, είναι δυνατόν να υποβάλλονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο από την επέμβαση αποκατάστασης μίας ασυμπτωματικής βουβωνοκήλης, σε σχέση με το αν απλώς παρακολουθούντο για την πάθησή τους, ακολουθώντας τη σχετική συντηρητική αγωγή. Ομοίως ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορούν να παρακολουθούνται με ασφάλεια, εφόσον παραμένουν έτσι ή εμφανίζουν πολύ ήπια συμπτώματα.
Από την άλλη πλευρά είναι γεγονός πως ο βαθμός δυσκολίας της χειρουργικής επέμβασης μεγαλώνει όσο μεγαλύτερη και παλαιότερη είναι μία βουβωνοκήλη και αντίστοιχα τα αποτελέσματα είναι χειρότερα. Επίσης, εφόσον επισυμβεί κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης μία σοβαρή επιπλοκή και πραγματοποιηθεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η θνητότητα είναι δεκαπλάσια από αυτή που θα είχε η ίδια αποκατάσταση, εάν γινόταν σε εκλεκτική / προγραμματισμένη βάση. Προφανώς, ο υψηλός χειρουργικός κίνδυνος, ο οποίος οδήγησε εξ αρχής στη συντηρητική αντιμετώπιση, δεν είναι μικρότερος όταν ο ίδιος ασθενής προσέρχεται οξέως πάσχων με επιβαρυμένη γενική κατάσταση για να υποβληθεί επειγόντως στην ίδια (αποκατάσταση βουβωνοκήλης) ή και σε μία ακόμα βαρύτερη επέμβαση (π.χ. εντερεκτομή λόγω μη βιωσιμότητας του λεπτού εντέρου που εμπεριέχεται σε μία στραγγαλισθείσα βουβωνοκήλη). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μπορεί κανείς να πει πως είναι δυνατόν να παρακολουθούνται με ασφάλεια για την πάθησή τους, εφόσον όμως ενημερωθούν πως κατά πάσα πιθανότητα σε κάποια στιγμή της ζωής τους κατά πάσα πιθανότητα θα χειρουργηθούν. Πάντως αυτό που θεωρείται πλέον ως η σύγχρονη θεώρηση για την αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης είναι πως η χειρουργική αντιμετώπιση δεν θεωρείται πλέον μονόδρομος.

Εφόσον για οποιοδήποτε λόγο αποφασισθεί η συντηρητική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με βουβωνοκήλη, ο βασικότερος παράγοντας επιτυχίας είναι η πλήρης ενημέρωση, η κατανόηση και η συμμόρφωση από πλευράς ασθενούς με τις σχετικές οδηγίες που θα λάβει από το χειρουργό του. Αυτές αφορούν σε γενικές γραμμές την αποφυγή / πρόληψη καταστάσεων που οδηγούν σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, παροδική ή μόνιμη και τη συχνότητα επανεξέτασης. Έτσι σε γενικές γραμμές ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει την άρση βάρους, την έντονη σωματική δραστηριότητα, τον έντονο βήχα / φτάρνισμα, τη δυσκοιλιότητα, το κάπνισμα κ.α.

Η ύπαρξη συμπτωμάτων και δη όταν αυτά επηρεάζουν την καθημερινότητα (ικανότητα για εργασία, ποιότητα σεξουαλικής ζωής, μόνιμο άλγος) οδηγεί συνήθως τον ασθενή στο χειρουργείο. Σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. ναυτικοί, αθλητές, κάτοικοι απομακρυσμένων περιοχών) η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται στη συντριπτική πλειοψηφία των πασχόντων, ανεξαρτήτως συμπτωμάτων.
Ομοίως, όταν υπάρχουν σοβαρά συνοδά νοσήματα ή/και όταν ο ασθενής λαμβάνει συστηματικά φάρμακα (κυρίως αντιπηκτικά) τα οποία πρέπει να διακοπούν για να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια η οποιαδήποτε επέμβαση (άρα και η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης), προτιμάται η εν ψυχρώ, προγραμματισμένη και υπό ελεγχόμενες συνθήκες χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να εκμηδενισθεί η έστω και ελάχιστη πιθανότητα μίας εν θερμώ, επείγουσας αποκατάστασης. Εφόσον εμφανιστούν επιπλοκές η χειρουργική επέμβαση είναι αναπόφευκτη.

Η επέμβαση μπορεί να γίνει είτε με γενική είτε με ραχιαία αναισθησία.

Οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται αφορούν την τοποθέτηση διπλού πλέγματος στο χάσμα που έχει δημιουργηθεί, έτσι ώστε το χάσμα να εξαλειφθεί και να μειωθούν κατά πολύ οι πιθανότητες μιας ενδεχόμενης επανεμφάνισης της κήλης.

Συνήθης μετεγχειρητική πορεία
Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς κινητοποιούνται και σιτίζονται το βράδυ της επέμβασης. Οι ασθενείς εξέρχονται την επομένη το πρωί και ακολουθούν συγκεκριμένες οδηγίες για τρείς έως έξι εβδομάδες.

Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες και η ομφαλοκήλη (ορθότερα παραομφαλοκήλη) αποτελούν μαζί με τις μηροκήλες (κήλες στην περιοχή ένωσης του μηρού με τον κορμό, χαμηλότερα από την περιοχή εμφάνισης βουβωνοκήλης) τη δεύτερη μεγάλη κατηγορία κηλών, μετά τη βουβωνοκήλη.
Εδώ τα πράγματα είναι απλούστερα, καθώς η κήλη ουσιαστικά σχηματίζεται πέριξ του ομφαλού (ομφαλοκήλη / παραομφαλοκήλη). Οι κήλες αυτές πέραν της ενοχλητικής διόγκωσης και των όποιων τοπικών συμπτωμάτων, εάν αφεθούν να μεγαλώσουν πάρα πολύ μπορούν να προκαλέσουν απώλεια ζωτικού χώρου από την κοιλιά, έτσι ώστε ικανό ποσοστό ενδοκοιλιακών σπλάγχνων να βρίσκονται εκτός κοιλιάς! Σε κάθε περίπτωση μία ομφαλοκήλη μπορεί να εμφανίσει επιπλοκές (αδυναμία ανάταξης, περίσφιγξη, στραγγαλισμός) και να απειλήσει τη βιωσιμότητα του περιεχομένου της κήλης (το οποίο είναι συνήθως λεπτό έντερο). 

• Διόγκωση της περιοχής πέριξ του ομφαλού (παραομφαλοκήλη) ή πάνω από αυτόν (επιγαστρική κήλη), η οποία μπορεί να είναι μόνιμη ή να εμφανίζεται περιστασιακά.
• Αίσθημα βάρους ή/και πόνος.
• Εναλλαγές περιόδων δυσκοιλιότητας με ευκοιλιότητα.

ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Εφόσον εμφανιστεί πολύ έντονος πόνος και διόγκωση γύρω από τον ομφαλό, που δεν υποχωρούν ή/και συνοδεύονται από πυρετό, ναυτία, εμετό ή τάση για εμετό, υπάρχει σημαντική πιθανότητα να έχει γίνει κάποια επιπλοκή και η κήλη να είναι πλέον μη ανατασσομένη, περιεσφιγμένη ή στραγγαλισθείσα. Αυτό αποτελεί επείγουσα χειρουργική πάθηση που χρήζει άμεσης διάγνωσης και αντιμετώπισης.

Η καταρχήν διάγνωση της μετεγχειρητικής κήλης και της ομφαλοκήλης γίνεται με την κλινική εξέταση. Διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις (πχ υπερηχογράφημα, υπολογιστική / αξονική τομογραφία) μπορούν να διενεργηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αν και συνήθως δεν χρειάζονται, καθότι η διάγνωση είναι προφανής και ο ασθενής τη γνωρίζει, προτού καν προσέλθει στο χειρουργό.

Η θεραπεία της ομφαλοκήλης είναι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων χειρουργική και αποσκοπεί στην αποκατάσταση της ακεραιότητας και στην ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος, στην περιοχή της κήλης. Η συντηρητική αντιμετώπιση εφαρμόζεται πρακτικά μόνο σε περιπτώσεις ασθενών που δεν δύνανται να υποβληθούν σε καμμία χειρουργική επέμβαση μέσης βαρύτητας. Εφόσον ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί, δεν υπάρχει κανένας λόγος καθυστέρησης της χειρουργικής αποκατάστασης, διότι η αναμονή μπορεί να οδηγήσει μόνο σε διόγκωση της κήλης,επιπλοκές και αύξηση του βαθμού δυσκολίας της χειρουργικής πράξης, όταν τελικώς ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο.

Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες έρχονται δεύτερες σε συχνότητα εμφανίσεως, μετά από τις βουβωνοκήλες (10%-16%). Εδώ, το κοιλιακό περιεχόμενο προπίπτει μέσω της ουλής που σχηματίστηκε από προηγούμενη εγχειρητική τομή, επομένως οι κήλες αυτές προκύπτουν έπειτα από χειρουργική επέμβαση στην περιοχή της κοιλιάς. Αναπτύσσονται στο 0,5% – 15% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοιχτές κοιλιακές εγχειρήσεις. Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες υποτροπιάζουν σε μεγάλο ποσοστό, εάν δεν γίνει η σωστή επέμβαση, και ειδικά εάν δεν χρησιμοποιηθεί πλέγμα.