Παθήσεις Πρωκτού

Οι αιμορροΐδες δεν είναι κιρσοειδείς φλέβες και όλοι οι άνθρωποι δεν έχουν αιμορροΐδες. Όλοι όμως έχουν πρωκτικά φλεβικά “μαξιλάρια”. Τα “μαξιλάρια” αυτά αποτελούνται από αρτηριακά και φλεβικά αγγεία, μαλακές μυϊκές ίνες και ελαστικό συνδετικό ιστό. Η λειτουργία αυτών των “μαξιλαριών” είναι καθαρά θεωρητική. Κατά τη διάρκεια της αφόδευσης τα “μαξιλάρια” διογκώνονται με αίμα και αμβλύνουν τη δίοδο του πρωκτικού σωλήνα παίζοντας ρόλο στην εγκράτεια.

Η αιτιολογία των αιμορροΐδων είναι άγνωστη. Πολλές θεωρίες έχουν προταθεί για να εξηγήσουν τον σχηματισμό των αιμορροΐδων, χωρίς βέβαια καμία να μπορεί να εξηγήσει πλήρως την αιτιολογία τους. Η εμφάνιση των αιμορροΐδων σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με διαταραχές των κενώσεων, όπως σκληρά κόπρανα και πόνος κατά την διαρροϊκή κένωση.

• Χρόνια δυσκοιλιότητα
• Κληρονομικότητα
• Ορθοστασία
• Κύηση
• Παχυσαρκία

• Αιμορροΐδες 1ου βαθμού: Δεν προβάλλουν έξω από τον πρωκτό.
• Αιμορροϊδες 2ου βαθμού: Προβάλλουν έξω από τον πρωκτό κατά την κένωση, αλλά ανατάσσονται μόνες τους.
• Αιμορροϊδες 3ου βαθμού: Προβάλλουν έξω από τον πρωκτό κατά την κένωση και δεν ανατάσσονται μόνες τους, αλλά χρειάζεται ανάταξη από τον ίδιο τον ασθενή με τα δάκτυλά του.
• Αιμορροϊδες 4ου βαθμού: Προβάλλουν μόνιμα έξω από τον πρωκτό και δεν ανατάσσονται ούτε με τα δάκτυλα.

Το συχνότερο σύμπτωμα της αιμορροϊδοπάθειας είναι η διόγκωσή τους (πρήξιμο) και η πρόπτωσή τους έξω από τον πρωκτό. Αυτή συνήθως παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια της αφόδευσης και ανάλογα με το βαθμό της αιμορροϊδοπάθειας, μπορεί να είναι μικρή ή μεγάλη. Ένα άλλο συχνό σύμπτωμα είναι η απώλεια φρέσκου κόκκινου αίματος από τον πρωκτό.Η σοβαρότητα της αιμορραγίας δεν σχετίζεται πάντα με το βαθμό της αιμορροϊδοπάθειας. Άλλα συχνά συμπτώματα μπορεί να είναι η έκκριση βλέννας, η εκροή υγρών από τον πρωκτό, ο κνησμός (φαγούρα) στον πρωκτό, ο ερεθισμός και το αίσθημα ατελούς κένωσης των κοπράνων.

Μία άλλη πολύ συχνή κατάσταση των αιμορροΐδων είναι η οξεία θρόμβωση εξωτερικής αιμορροΐδας. Οφείλεται σε ρήξη κάποιας φλέβας του εξωτερικού αιμορροϊδικού πλέγματος με άμεσο αποτέλεσμα την συσσώρευση αίματος στην περιοχή. Το αίμα λιμνάζει στους ιστούς και τελικά πήζει δημιουργώντας το θρόμβο. Η θρόμβωση μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο στην περιοχή του πρωκτικού δακτυλίου λόγω πίεσης και ισχαιμίας των ιστών της περιοχής. Κάποιες φορές η ισχαιμία μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του δέρματος που περιβάλλει τη θρομβωμένη αιμορροΐδα.

Πολλές τεχνικές έχουν αναπτυθεί όλα αυτά τα χρόνια για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας με τις τεχνικές Longo και Hall να είναι οι επικρατέστερες.

Τι είναι η αιμορροϊδεκτομή με την μέθοδο Longo

Η αφαίρεση των αιμορροΐδων με την μέθοδο Longo ή αλλιώς Stapled hemorrhoidectomy είναι μια νέα χειρουργική τεχνική στην αντιμετώπιση των αιμορροΐδων. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται για αφαίρεση αιμορροΐδων κυρίως τρίτου και τετάρτου βαθμού καθώς και για την διόρθωση της πρόπτωση του ορθού.

Η μέθοδος Longo χρησιμοποιεί έναν αυτόματο κυκλικό αναστομωτήρα (stapler) με τον οποίο αφαιρείται δακτυλιοειδές τμήμα του βλεννογόνου του ορθού, δύο εκατοστά πάνω από την οδοντωτή γραμμή αφαιρώντας μαζί και τους τελικούς κλάδους των αιμορροϊδικών αγγείων. Με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται η ανάταξη του προσπίπτοντος αιμορροϊδικού ιστού στην φυσιολογική ανατομική του θέση ενώ ταυτόχρονα διακόπτεται η αρτηριακή αιμάτωση των αιμορροΐδων, οι οποίες σταδιακά συρρικνώνονται και εξαφανίζονται.

Η τεχνική αυτή είναι μέθοδος εκλογής για εσωτερικές αιμορροΐδες τρίτου και τέταρτου βαθμού καθώς και για μικρές προπτώσεις του βλεννογόνου του ορθού. Δεν ενδείκνυται όμως για μεγάλες εξωτερικές αιμορροΐδες ή σε περιπτώσεις συνύπαρξης δευτέρου βαθμού εσωτερικών και μεγάλων εξωτερικών αιμορροΐδων.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής Longo είναι τα ακόλουθα:

• Η επέμβαση δεν έχει μετεγχειρητικό πόνο, επειδή η δακτυλιοειδής αφαίρεση του βλεννογόνου καθώς και των τελικών κλάδων των αιμορροίδικών αγγείων γίνεται σε θέση – 2εκ άνω της οδοντωτής γραμμής – όπου δεν υπάρχουν νευρικές απολήξεις.

• Η επέμβαση εκτελείται εντός του ορθού και έτσι αποφεύγονται μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με φλεγμονές, μικροβιακές μολύνσεις, αιμορραγίες ή τραυματισμό των σφιγκτήρων.
• Η ομαλή εντερική λειτουργία καθώς και η φυσιολογική κένωση του εντέρου επανέρχονται αμέσως μετά το χειρουργείο καθώς ο ασθενής μπορεί να έχει ομαλές και ανώδυνες κενώσεις ακόμα και αμέσως μετά την χειρουργική επέμβαση.

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική ανασθησία και ο ασθενής εξέρχεται από την κλινική την επομένη του χειρουργείου και μπορεί κανονικά να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Η Ραγάδα Δακτυλίου είναι ουσιαστικά ένα σκίσιμο, μια πληγή στο βλεννογόνο του πρωκτού.

Η εν λόγω πάθηση προκαλεί έντονο πόνο και δυσφορία κατά την αφόδευση και τα συμπτώματα αυτά μπορεί να διαρκέσουν ώρες μετά την αφόδευση. Μάλιστα, επειδή η αφόδευση καθίσταται επώδυνη, ο ασθενής θέλοντας να αποφύγει τον πόνο, την αναβάλλει, με συνέπεια, να προετοιμάζεται για ακόμα πιο επώδυνες καταστάσεις, αφού τα κόπρανα όσο δεν αποβάλλονται γίνονται πιο σκληρά και πιο μεγάλα.

• Χρόνια δυσκοιλιότητα
• Σκληρά και ξερά κόπρανα
• Φλεγμονή στην ορθοπρωκτική περιοχή
• Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (Νόσος του Crohn, Ελκώδης κολίτιδα)
• Εγκυμοσύνη
• Κάκωση του πρωκτού (πχ μετά από σεξουαλική επαφή)

• Ισχυρός πόνος κατά την αφόδευση που μπορεί να διαρκέσει και ώρες μετά την κένωση
• Αίσθημα καύσου στην περιοχή
• Κνησμός (φαγούρα)
• Ερεθισμός στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό
• Αιμορραγία

Η διάγνωση τίθεται μετά από επισκόπηση της περιοχής από τον χειρουργό.

Η οξεία ραγάδα (η ραγάδα που υπάρχει για λιγότερο από 6 εβδομάδες) μπορεί να θεραπευτεί αυτόματα ή με συντηρητικά μέσα, όπως η βελτίωση της εντερικής λειτουργίας με δίαιτα και λήψη λακτουλόζης, με αναλγησία τοπικά και συστηματικά και με χλιαρά εδρόλουτρα.

Η χρόνια όμως ραγάδα (η ραγάδα που διαρκεί πάνω απο 6 εβδομάδες) συνήθως απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση. Θεραπευτική μέθοδος εκλογής θεωρείται η χειρουργική μερική πλάγια έσω σφιγκτηροτομή, η οποία περιλαμβάνει μερική διατομή του σφιγκτήρα του πρωκτού ώστε να ελαττωθεί η τάση του, η χαλάρωση οδηγεί σε βελτίωση της αιμάτωσης της περιοχής, και αυτή με τη σειρά της σε επούλωση της σχισμής. Παρουσιάζει τα υψηλότερα ποσοστά θεραπείας της πρωκτικής ραγάδας (95%) αλλά ενέχει μικρό κίνδυνο μόνιμης ακράτειας αερίων ή κοπράνων (5%) – που μπορεί να φανεί στο εσώρουχο.

Το απόστημα είναι μια μικροβιακή φλεγμονή που οδηγεί σε συλλογή πύου. Περιεδρικό καλείται το απόστημα όταν εντοπίζεται στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό. Συνήθως (9 στις 10 περιπτώσεις) οφείλεται σε φλεγμονή αδένα που φυσιολογικά υπάρχει χαμηλά στο έντερο και κοντά στον πρωκτό, ο οποίος αποφράσσεται και επιμολύνεται, με αποτέλεσμα τη δημιουργία αποστήματος. Μερικές φορές, το απόστημα μπορεί να παροχετεύει αυτόματα το περιεχόμενό του στο εσωτερικό του κατώτερου τμήματος του εντέρου ή στο δέρμα γύρω από την περιοχή του πρωκτού, σχηματίζοντας συρίγγιο.

Σε μερικά αποστήματα η αιτιολογία είναι εμφανής, όπως η νόσος του Crohn, κολίτιδες, φυματίωση, διαπύηση σε ραγάδα δακτυλίου, επεμβάσεις στην περιοχή, πυελικές φλεγμονές, ξένα σώματα κλπ.

Η πλειονότητα των αποστημάτων προκαλείται από φλεγμονή των πρωκτικών αδένων. Όταν αποφραχθεί ο εκφορητικός πόρος του πρωκτικού αδένα, αυτός φλεγμαίνει και στη συνέχεια δημιουργείται το απόστημα.

Τα δύο κύρια συμπτώματα είναι ο πυρετός και ο έντονος πόνος στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό, συνήθως όταν ο ασθενής κάθεται.

Η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι η διάνοιξη και η παροχέτευση του, η οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων γίνεται στον χώρο του ιατρείου με τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας.

Το συρίγγιο είναι η μη φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ δύο οργάνων ή ενός ή οργάνου και του δέρματος, μέσω ενός παθολογικού σωλήνα (πόρου). Στην περίπτωση του περιεδρικού συριγγίου, αυτή η παθολογική επικοινωνία αναπτύσσεται ανάμεσα στο εσωτερικό του πρωκτού ή του ορθού και στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής.

Η συχνότερη αιτία δημιουργίας του είναι μια μικροβιακή φλεγμονή σε αδένες του πρωκτού που έχουν αποφραχθεί, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος, το οποίο στη συνέχεια παροχετεύει πύον διαμέσου του πρωκτικού σφιγκτήρα, σχηματίζοντας συρίγγιο. Επίσης, φλεγμονώδεις παθήσεις όπως η νόσος του Crohn μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνιση σύνθετων ή επίμονων συριγγίων, ενώ ακόμα και ο καρκίνος μπορεί να εκδηλωθεί με αυτόν τον τρόπο.

Συνήθως, πριν από την εμφάνιση ενός περιεδρικού συριγγίου προηγείται μια σύντομη περίοδος πόνου και οιδήματος της περιοχής που συνοδεύεται από αυξημένη θερμοκρασία της περιπρωκτικής χώρας (περιεδρικό απόστημα). Τα συμπτώματα υποχωρούν τελικά με την αυτόματη ή τη χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος. Στις εβδομάδες και τους μήνες που ακολουθούν, παραμένει στην περιοχή ένα άνοιγμα, το οποίο μπορεί να είναι επώδυνο και, κατά διαστήματα, να εμφανίζει οίδημα και να εκκρίνει πύον ή αίμα, λερώνοντας το εσώρουχο. Μερικές φορές, το συρίγγιο αποφράσσεται πλήρως, προκαλώντας εκ νέου το σχηματισμό αποστήματος.

Αφού ο ιατρός πάρει ένα λεπτομερές ατομικό ιστορικό, θα εξετάσει την πάσχουσα περιοχή ώστε να θέσει τη διάγνωση αλλά και να αποκλείσει άλλες παθήσεις. Μπορεί ακόμα να γίνει πρωκτοσκόπηση, εκτός αν και κάτι τέτοιο είναι εξαιρετικά επώδυνο – οπότε η διάγνωση πραγματοποιείται μόνο με την επισκόπηση. Ανάλογα με τα ευρήματα της αρχικής εξέτασης και τα συμπτώματά σας, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει κολονοσκόπηση ή σιγμοειδοσκόπηση με εύκαμπτο ενδοσκόπιο ώστε να αποκλείσει άλλα νοσήματα πιο ψηλά στο έντερο, ή μπορεί να ζητήσει απεικονιστική διερεύνηση με τη μορφή της μαγνητικής τομογραφίας, του διορθικού υπερηχογραφήματος ή της αξονικής τομογραφίας.

Η προσπάθεια διατήρησης της λειτουργίας του σφιγκτήρα αποτελεί πρώτιστο στόχο της θεραπευτικής αντιμετώπισης, που στην πλειονότητα των περιεδρικών συριγγίων είναι απλή και σχετικά εύκολη, κυρίως με την ανοιχτή χειρουργική μέθοδο διατομής, κατά την οποία γίνεται απλή διάνοιξη του συριγγίου χωρίς να αφαιρεθεί αυτό.

Σε κάποιες των περιπτώσεων χρειάζεται να γίνει συριγγεκτομή, αφαίρεση δηλαδή του συριγγώδους πόρου και συρραφή ή όχι των ανατομικών στοιχείων ενώ σε κάποιες άλλες περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοστέι και η Ιπποκράτειος μέθοδος κατά την οποία τοποθετείται ένα ράμμα στην πορεία του συριγγίου, το οποίο μένει εκεί και ο χειρουργός  μέρα με τη μέρα το σφίγγει ολοένα και περισσότερο έτσι ώστε να εξαλείφεται το συρίγγιο σιγά σιγά και με ασφαλή τρόπο.